Wie behandelt man ein Glioblastom?

Das intraoperative neurophysiologische Monitoring (IONM) ist eine Methode, bei der während einer Operation die Nerven und das Gehirn überwacht werden. Dies hilft der oder dem Neurochirurg:in, sicherzustellen, dass keine wichtigen Nerven verletzt werden, indem die Funktion dieser Nerven ständig kontrolliert wird. So können Schäden früh erkannt und vermieden werden.

Neuronavigation ist wie ein GPS für das Gehirn. Sie hilft den Chirurg:innen, genau zu wissen, wo sie sich im Gehirn befinden, während sie operieren. Wie funktioniert das? Vor der Operation machen die Ärzt:innen genaue Bilder vom Gehirn, oft mit Hilfe einer Magnetresonanztomographie. Diese Bilder werden in ein spezielles Computerprogramm geladen. Während der Operation benutzen die Chirurg:innen Werkzeuge, die von diesem Programm verfolgt werden. Diese Werkzeuge sind wie Navigationsgeräte.
Dank der Neuronavigation können außerdem vorab Kartierungen der Bewegungs-und Sprachzentren des Gehirns erstellt werden. Diese können zur Planung der Operation genutzt werden und erlauben es, während der Operation das Tumorgewebe besser vom gesunden Gewebe abzugrenzen.

Noch während der Operation kann entnommenes Gewebe direkt an den oder die Neuropatholog:in als sogenannte Schnellschnittuntersuchung geschickt werden. Die dadurch gewonnenen Informationen können mitunter beeinflussen, wie man operativ vorgeht.

Bei diesem Verfahren wird die entnommene Probe schockgefroren und ein Schnitt angefertigt, der mit einer einfachen Färbung untersucht wird. Das Ergebnis dieser Schnellschnittdiagnostik muss den Neurochirurg:innen zeitnah mitgeteilt werden. Eine endgültige Diagnose benötigt aber noch zusätzliche Informationen und kann deshalb zu diesem Zeitpunkt nicht gestellt werden.

Zur Diagnostik und Lokalisation von Tumorresten wird häufig auch die sogenannte 5-ALA- Fluoreszenz-Bildgebung eingesetzt. Diese kann dem/der Operateur:in helfen, Tumorgewebe vom umliegenden Hirngewebe zu unterscheiden. 

Dafür muss wenige Stunden vor der Operation in Wasser gelöstes 5-ALA (5- Aminolävulinsäure) getrunken werden. 5-ALA kann sich in Tumorzellen ansammeln und während der Operation unter speziellem blauen Licht sichtbar gemacht werden.

Einfach gesagt: Strahlentherapie ist eine Behandlung, bei der Strahlen verwendet werden, um Krebszellen zu schädigen. Während der Bestrahlung wird die Zellteilung durch hochenergetische ionisierende Strahlung oder Photonenstrahlung behindert. Dies hemmt das weitere Wachstum der Tumorzellen oder führt im besten Fall auch zum Absterben der Tumorzellen. Neben dem Abtöten von Tumorzellen ist ein weiteres zentrales Ziel, gesundes Hirngewebe zu schonen.

Beim Glioblastom wird die gesamte Strahlendosis meist über 30 kleinere Einzeldosen verteilt, damit das gesunde Gewebe nicht zu sehr beeinträchtigt wird. Es gibt aber auch, gerade bei älteren Patient:innen, kürzere, sogenannte hypofraktionierte Bestrahlungsschemata. Dabei erhalten Patient:innen höhere Dosen in weniger Sitzungen. 

Die Tumorregion wird aus verschiedenen Richtungen und mit unterschiedlichen Dosen bestrahlt. Dabei will man das gesunde Hirngewebe so gut es geht schonen. Dafür wird für jede Patientin und jeden Patienten ein individueller Bestrahlungsplan erstellt. Dieser ergibt sich auf Grundlage einer vorab durchgeführten Computertomografie oder Kernspintomografie.

Damit die Bestrahlung immer ganz genau auf dieselbe Region trifft, ist es wichtig, dass die Patient:innen im Bestrahlungsgerät immer dieselbe Position einnehmen. Dabei hilft eine individuell angefertigte Maske, die man am Bestrahlungstisch befestigen kann. Das sorgt dafür, dass der Kopf während der Bestrahlung immer gleich gelagert ist.

Die Bestrahlung erfolgt werktags und verteilt sich in der Regel auf 30 Sitzungen, die jeweils circa eine Viertelstunde dauern. Das entspricht ungefähr einem Zeitraum von sechs Wochen. 

Da die Bestrahlung eine lokale Behandlung ist, beschränken sich Wirkung und Nebenwirkungen auf die betroffene und bestrahlte Region.

Zu den typischen Nebenwirkungen gehören Haarausfall und die mögliche vorübergehende Bildung eines Ödems. Dabei bilden sich durch absterbende Tumorzellen Schwellungen. Diese können Kopfschmerzen verursachen und mitunter auch neurologische Beschwerden vorübergehend verschlechtern. Zur kurzfristigen Verbesserung bei Beschwerden kann Kortison (Dexamethason) eingesetzt werden.

Während der Strahlentherapie wird Temozolomid gleichzeitig vom ersten bis zum letzten Strahlentherapietag eingenommen (auch am Wochenende). Die Dosis errechnet sich durch die Körpergröße und das Gewicht des/der Patient:in. Es wird so die Körperoberfläche in m² berechnet.

In der Phase danach wird die Chemotherapie an fünf von 28 Tagen eingenommen, allerdings in einer höheren Dosis pro Tag. Die kompletten 28 Tage bezeichnet man als Zyklus. 

Das Medikament Temozolomid ist insgesamt gut verträglich. Viele Patient:innen haben keine relevanten Nebenwirkungen und fühlen sich in ihrem Alltag nicht oder nur wenig eingeschränkt.

Mögliche Nebenwirkungen sind Müdigkeit, Übelkeit, Erbrechen oder eine Myelosuppression. Letzteres bezeichnet eine verringerte Anzahl der Blutkörperchen, welche wiederum zu Müdigkeit, einem höheren Infektionsrisiko und Blutungsneigung führen kann. Es sollte aber auch auf die Leberwerte geachtet werden, da Temozolomid, wenn auch selten, die Leberfunktion stören kann.

Bei einigen Patient:innen ist es sinnvoll, mit einer Kombination aus Temozolomid und einem weiteren Chemotherapeutikum (CCNU, Lomustin) zu behandeln. Das kann dann diskutiert werden, wenn anhand des entnommenen Tumorgewebes eine sogenannte MGMT-Promotor-Methylierung nachgewiesen wurde. Diese Tumore sind mutmaßlich empfindlicher für eine alkylierende Chemotherapie. In einer in 2019 veröffentlichten Studie* fanden sich Hinweise, dass dieser Patientengruppe mit der Kombinations-Chemotherapie möglicherweise besser geholfen werden kann. *Referenz: Herrlinger et al., 2019 Lancet.

Je nach Behandlungsplan kann die Therapie kontinuierlich über mehrere Stunden am Tag erfolgen und mehrere Monate dauern.

TTFields sind in der Regel gut verträglich. Die häufigsten Nebenwirkungen sind Hautreizungen an den Stellen, an denen die Elektroden angebracht sind.